Licencias médicas prolongadas

Dependencia * Primero seleccione la dependencia.

Personal *

Domicilio oficial (declarado en PFA) *

Domicilio oficial *

Provincia del domicilio *

Residencia temporal *

Lugar de residencia temporal *

Provincia de la residencia *

Tipo de licencia *

Cantidad de días de licencia *

Diagnóstico * Ingrese el diagnóstico prescripto por el facultativo

¿Tiene renovaciones? (número) *

Expediente relacionado *

Facultativo emisor *

Dr./a

Matrícula profesional * Número de 4 a 6 dígitos

Fecha próximo examen / revisión *